Advogados Lorena Cabral e Pedro Bacelar alertam para os riscos e consequências da prática que não para de crescer
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Mais de 51 milhões de brasileiros pagam plano de saúde no país, segundo levantamento realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar do expressivo número de usuários, esse serviço tem se revelado cada vez mais caro e vem sofrendo recorrentes reajustes, dado que faz questionar sua fragilidade e o risco do crescimento das fraudes no setor.Os advogados Lorena Cabral e Pedro Bacelar, especialistas nos casos relacionados a demandas da saúde suplementar e sócios gestores do escritório Bacelar & Cabral Advogados, alertam para essa questão sensível das fraudes aos planos de saúde. Além do impacto significativo nos custos da operação, são manobras que comprometem a qualidade da prestação do serviço em virtude das negativas decorrentes dos pedidos indevidos e, assim, a sustentabilidade do sistema de saúde de maneira geral, já que demandam um alto custo para sua manutenção.
"As fraudes contra planos de saúde são extremamente variadas. Vão desde a falsificação de documentos e laudos médicos até a criação de redes de fraudadores que se passam por pacientes ou profissionais de saúde”, explica a Advogada Lorena Cabral.Nesse assunto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelou em estudo recente que os casos de reembolso sem desembolso vêm crescendo desde 2019. Os números mostram que há cinco anos, as despesas assistenciais do setor de saúde privada eram de R$ 172,8 bilhões e os reembolsos, R$ 6 bilhões. Em 2023, as despesas alcançaram R$ 239 bilhões, com alta de 38%. Já os gastos com reembolso cresceram 98%, atingindo R$ 11,9 bilhões.Dados do CNJ fortalecem essa perspectiva ao evidenciar que as empresas de saúde registraram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra práticas abusivas nos últimos anos, sendo que em 2023 houveram 2.042 casos, um aumento de 66% em relação a 2022.
Além disso, as operadoras enfrentaram 164 mil ações judiciais em 2022, número que cresceu aproximadamente 50% em 2023. Em termos financeiros, os gastos com judicialização subiram de R$ 4 bilhões em 2022 para R$ 5,5 bilhões em 2023, o que representa um crescimento de 37,6%, destacando a intensificação dos conflitos judiciais e seus impactos significativos no setor.
“Além de comprometer a saúde financeira das operações dos planos, as fraudes estão tornando o serviço mais caro para o usuário. É fundamental adotar medidas para reverter essa situação para evitar que essa tendência comprometa a sustentabilidade do sistema a longo prazo”, alerta o advogado Pedro Bacelar.Assim, é importante saber que a fraude em planos de saúde é considerada crime de estelionato, conforme previsto no artigo 171 do Código Penal, dispositivo que pune a prática de obtenção de vantagem ilícita em prejuízo de terceiros, utilizando-se de artifícios ou meios fraudulentos.
Abaixo, destacam-se as fraudes mais comuns no setor e os respectivos impactos que podem gerar nos usuários:
TIPOS DE FRAUDES MAIS COMUNS:
1. Falsificação de documentos: falsificação de recibos, notas fiscais e outros documentos para justificar procedimentos médicos não realizados;
2. Redes de fraudadores: criação de redes que se passam por pacientes ou profissionais de saúde para obter benefícios financeiros;
Superfaturamento: cobrança excessiva por serviços não prestados ou inflação de valores;
4. Fraude em autorizações: obtenção ilegal de autorizações para procedimentos médicos.I
MPACTO NOS USUÁRIOS
1. Aumento dos custos: prejuízos financeiros para as operadoras são repassados aos consumidores;
2. Redução da qualidade: recursos desviados comprometem a qualidade do atendimento médico;
3. Perda de confiança: descrença no sistema de saúde;
4. Restrições de cobertura: limitações em procedimentos e serviços.
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